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La confiance, clé de la diversification ?

La récente publication du baromètre santé 2018 par le cabinet Deloitte montre qu’un français sur 2 est prêt à payer pour disposer d’un service de prévention personnalisée.

Ceci confirme une tendance déjà engagée et soulignée par l’édition 2017 de ce même baromètre dans lequel nous pouvions lire que les complémentaires santé étaient considérées comme des acteurs légitimes de la prévention, certes derrière les médecins (prouvant que le récent accord entre la CSMF et Klésia a du sens), mais avant les pharmaciens (ce qui semble étonnant, vu la volonté des pharmaciens de promouvoir le conseil avant la vente).

Aujourd’hui nous entendons de plus en plus parler d’intelligence artificielle, nouveau «buzzword» à la mode, sur lequel se fonde les espoir d’une révolution dans la relation entre la complémentaire et son assuré.

Il paraît tentant pour beaucoup de mieux connaître l’assuré pour lui pousser les meilleures offres et de faire de l’intelligence artificielle un redoutable outil au service du marketing : Après la lutte contre la fraude, l’intelligence artificielle serait-elle devenue un cerveau sans âme au service de la marge nette des assureurs peu scrupuleux ? Nous pensons le contraire.

Il n’y a pas d’IA sans Datas : En 2017, 41 % des assurés sont prêts à donner leur données de santé à leur mutuelle en échange d’un meilleur service, contre 28 % à leur assureurs (source: baromètre santé Deloitte). Il conviendrait aux «vrais mutuelles» de ne pas gâcher ce capital confiance fragile.

Dans un contexte de réglementation du marché  (ANI, Contrats responsables …) et face à des marges techniques quasi-nulles et une concurrence qui devient de plus en plus centrée sur le prix, la tentation est grande de compléter son offre par des offres individuelles plus rentables.

Parmi ces offres, la prévention personnalisée est un axe de différentiation majeur, attendu par 8 Français sur 10. Conscient de cela, et en cohérence avec la stratégie nationale de santé, nous menons depuis 2 ans un projet de recherche dans le domaine. Fort de cette expérience, je pense que nous pouvons dire que l’intelligence artificielle a, dans ce contexte, un sens, à condition de lui donner un cadre éthique afin de ne pas gâcher ce capital confiance si chèrement acquis.

En effet, le retour sur investissement de la personnalisation que permets l’IA en prévention va au-delà de la simple connaissance individuelle des besoins de l’adhérent : Il doit permettre de valoriser l’image de la complémentaire, mettre en valeur ce qui fait sa spécificité, justifier les raison de son choix pour l’entreprise par un feedback positif de ses collaborateurs sur une mutuelle qui n’est plus simplement «celle qui rembourse mes nouvelles lunettes» mais celle qui devient «un partenaire de ma santé» voire un «partenaire de vie» (certaines complémentaire devraient aller voir notre expérience dans les départements d’outre-mer à ce propos).

La récente publication de www.unevraiemutuelle.fr par la FNMF va dans le bon sens, car occuper l’espace médiatique pour valoriser l’image des mutuelles a du sens (espace aujourd’hui occupé majoritairement par les « assureurs militants »).  Il aurait été intéressant de voir figurer, au côté des 5 valeurs affichées par ce site : « une vrai mutuelle s’engage pour prévenir la maladie et ne plus simplement la prendre en charge ».

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Partenariat entre Progexia et l’AIX-Marseille School of Economics pour développer la technologie de la Data Science au service de la prévention santé

Dans la recherche de développer des programmes de prévention santé. Nous initions un partenariat avec l’AMSE (Aix-Marseille School of Economics) pour créer un pôle Data Science & Innovation. Pendant plusieurs mois, les étudiants et nos équipe R&D étudient ensemble ces technologies pour développer la prévention de demain.

La Data Science qu’est-ce que c’est ?
Ce terme peut se traduire par « l’étude technologique d’informations numériques ». C’est en réalité une nouvelle discipline qui s’appuie sur des outils mathématiques et statistiques d’analyse de données pour identifier des tendances et en faire des prédictions. Le Big Data est un outil de la Data Science. C’est un ensemble de données numériques produites par des nouvelles technologies non analysables par l’homme. Couplés avec le machine learning (système d’intelligence artificielle), ces outils permettent d’étudier les données pour optimiser les résultats.

Sur le marché des complémentaires, la concurrence est importante. De ce fait, l’offre en matière de couverture santé se banalise. Les assurés se retrouvent face à des offres généralisées qui ne répondent pas précisément à leurs besoins en assurance. En utilisant la Data Science, nous réalisons des prédictions de santé à partir du croisement de données sociodémographique et nous mettons des solutions technologiques pour les assureurs désireux de personnaliser leur programmes de prévention et d’offrir des services pertinents à leurs assurés.

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Tiers Payant généralisé : nouvelle volte-face mais …

A l’occasion de la rentrée des ministres, Agnès Buzyn, ministre de la Santé et des Solidarités était l’invitée vendredi 1er septembre sur le plateau de CNews pour présenter des précisions de son programme santé et notamment d’évoquer le dossier tiers payant, qui pour rappel doit devenir un droits en novembre prochain pour les assurés concernant la part régime obligatoire, aucune obligation ne pesant sur le médecin pour la partie complémentaire.

En juillet elle déclarait vouloir rendre le dispositif obligatoire pour une « question d’équité et d’accès aux soins ». Mais une nouvelle fois, la Ministre est revenue sur cette mesure et privilégie le terme généralisable, qui pour rappel, était l’engagement prit part Emmanuel Macron durant sa campagne présidentielle. Elle indique également que selon elle, le tiers-payant «ne fonctionne pas».

Par le terme «généralisable», elle entend privilégier un tiers payant choisi par les praticiens, ce qui en soit reste pragmatique. Le «non fonctionnement» du système, est selon nous plus discutable, notamment au regard de la potentielle obligation de novembre.

Pour se justifier, Agnès Buzyn annonce que c’est un dispositif qui reste à développer dès qu’il fonctionnera et tente de satisfaire les médecins qui sont les principaux réfractaires à ce sujet. Pour la ministre « il faut que ce soit un système gagnant-gagnant » et ne pas « demander aux médecins de s’inscrire dans un dispositif où ils passent une journée par semaine à faire des papiers ».

Sur la partie régime obligatoire, un système opérationnel

On peut s’interroger sur le «non fonctionnement» évoqué par madame Buzyn, en effet, sur la part «Régime Obligatoire», le système SESAM-Vitale et les logiciels professionnels de santé prévoient déjà toutes les composantes pour permettre :

  • De consulter les droits et obtenir un engagement de paiement via la Carte Vitale
  • D’envoyer sa facture et être payé.

N’y a t’il pas confusion entre fonctionnement et volonté d’utilisation du futur système ? Le terme «généralisable» reste la meilleure réponse à la grogne des médecins libéraux.

Des complémentaires coordonnées mais un système en cours de déploiement

Dans un précédent article publié sur notre blog (lien) nous avons indiqué que les assureurs ont mis en place un schéma technique porté par l’association inter-AMC. Cette association créée il y a deux ans pour les fédérations d’assureurs tente de répondre aux inquiétudes des médecins.

Concernant la facturation, le dispositif est opérationnel par utilisation du système de «Demande de Remboursement Electronique» mis en place par le GIE SESAM-Vitale en 2002 et qui permet l’utilisation de SESAM-Vitale pour l’envoi des factures.

Pour la consultation des droits, pour la plupart des mutuelles on en reste au papier, avec les risques que cela comporte. Toutefois, Progexia fait partie des 2 acteurs à ce jour homologués pour la dématérialisation des droits (périmètre supplémentaire).

Le principal écueil de fonctionnement vient à notre sens du processus d’agrément des logiciels de professionnels de santé porté par le Centre national de dépôt et d’agrément (CNDA) qui valide ces logiciels selon les directives du GIE SESAM-Vitale.

En effet, l’accès a cet agrément vient d’être ouvert cette semaine, ce qui veut dire qu’aujourd’hui aucun logiciel de médecin n’a d’autorisation de mise sur le marché pour pratiquer un tiers-payant complémentaire sécurisé. En ce sens, mdame Buzyn dit vrai, même si le terme «n’est pas accessible» (i.e. n’est pas déployé sur le terrain) aurait été préférable à «ne fonctionne pas» (i.e. résulte d’une anomalie)

Le tiers payant sera généralisable

Une chose est sûre, aujourd’hui le tiers payant ne peut être que « généralisable » car au delà des obligations légales, il semble aujourd’hui impossible d’y adjoindre d’éventuelles mesures coercitives.

Prenons l’exemple de SESAM-Vitale : alors que ce système a été déployé en masse en 1999, la taxation des Feuilles de Soin papier n’a été décidée qu’en …. 2011 soit plus de 10 ans après le démarrage ! Preuve en est, qu’une «obligation» n’a aucune chance d’être respectée.

De ce fait, le terme «généralisable» est judicieux même s’il présuppose un système qui «fonctionne».

Notre vision (le TP sera déployé de manière progressive) reste donc d’actualité, même si on peut s’interroger sur l’attentisme de certaines complémentaire qui auraient tout intérêt à se faire accompagner par des opérateurs industriels dont c’est le métier.

L’adoption de la dématérialisation des droits ne peut être qu’un gain pour les complémentaires. Les complémentaires dores et déjà engagées dans le processus devraient favoriser un déploiement plus rapide que ne l’a été vitale car :

  • La généralisation ne concerne que la partie droits (la facturation étant déjà opérationnelle).
  • Les assurés l’attendent et donc le tiers-payant généralisé pourrait constituer un enjeu concurrentiel entre les assureurs santé.

Mais tout ceci suppose un soutien actif du gouvernement dont les récentes hésitations entretienne un flou préjudiciable à tous, et donc au final, aux assurés électeurs eux-mêmes.

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Complémentaire santé : Que proposent Macron et Le Pen ?

Vous n’avez sans doute pas dû passer à côté du premier tour de la présidentielle dimanche. Une Présidentielle qui s’annonçait historique et qui a tenu toutes ses promesses en termes de résultats. Pour la première fois la droite (les Républicains) et la gauche (PS) ne seront pas représentés au second tour. Un choc auquel on s’attendait ces dernières semaines et qui se confirme avec la volonté d’alternance des français. Mais alors quels sont les programmes de ces deux candidats et quelles sont leurs ambitions pour les complémentaires santé ?

Emmanuel Macron veut-être le candidat qui va améliorer la couverture santé. Il juge que la couverture santé des lunettes, des prothèses dentaires et d’audition sont trop faibles, et fixe pour objectif à la fin de son quinquennat 100 % de prise en charge. Une mesure qui selon lui ne doit pas se répercuter sur le coût des contrats. Pour cela, il préconise une concertation commune entre le régime obligatoire et le régime complémentaire pour arriver à « une meilleure régulation de ces marchés ».
Macron veut faire jouer la concurrence et la transparence des complémentaires. Il souhaite instaurer « 3 contrats types qui devront proposer assureurs et mutuelles pour garantir la transparence et faciliter les comparaisons » afin faire baisser les prix des contrats et garantir un maximum d’offres aux assurés.

Marine Le Pen, veut réformer les contrats responsables qui selon elle « introduisent à court-terme une aggravation des inégalités d’accès aux soins, et à moyen-terme une véritable fracture sanitaire ». Elle juge le prix des cotisations trop élevé et le montant des remboursements trop faible. Pour cela elle veut « améliorer la prise en charge des soins couteux, notamment les prestations auditives, ainsi que les soins dentaires. » et rapprocher l’Assurance maladie obligatoire et l’Assurance complémentaire.
La candidate souhaite « mieux encadrer les organismes de protection complémentaire » en leur demandant transparence et de négocier une baisse conséquente des prix des contrats pour plus d’équité.
Enfin, elle désire supprimer les mutuelles étudiantes, jugées trop coûteuses. Elle propose en réponse un ralliement direct vers l’Assurance maladie.

  • Quel avenir pour le Tiers-Payant Généralisé ?

François Fillon était sans doute le candidat le plus réticent à la mesure phare du programme santé de Marisol Touraine. Son exclusion du second tour est un marqueur du maintien des travaux en cours.
Toutefois il est probable que les obligations qui pèsent sur les médecins en novembre 2017 seront assouplies. D’autant plus que la première campagne de conventionnement réalisée par les fédérations a montré que la demande des professionnels de santé vis à vis du système se situait plus du coté des auxiliaires médicaux, traditionnellement plus ouverts que leur confrères.

Marine Le Pen est, pour sa part, favorable à l’établissement d’un bilan de cette mesure et n’exclut pas de revenir dessus. Quant à Emmanuel Macron, il se veut plus confiant en substituant le terme de « Tiers-Payant Généralisé » en « Tiers-Payant Généralisable », une manière pour lui d’introduire l’exigence d’un système simple et la nécessité d’une évaluation de la mesure. Il veut ainsi «  prendre le temps d’évaluer ses bénéfices et les contraintes qu’il pourrait induire ».

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La prévention, un nouvel usage de la Blockchain

Blockchain est une nouvelle technologie qui fait beaucoup parler d’elle en ce moment.

Bien que de grands acteurs tels qu’Axa aient investi dans plusieurs start-up dans ce domaine. Les autres assureurs, plus regardants sur leurs dépenses, peinent à en trouver des usages concrets.

En tant qu’acteur de simplification technologique, nous nous sommes aussi intéressé aux possibilités de cette innovation en tentant de lui trouver des usages spécifiques (en quoi la blockchain est indispensable ?) et exploitables (quel est le ROI espéré que peuvent apporter les services basés sur cette technologie ?).

Les nombreux articles parus sur le sujet mettent en avant le rôle de la Blockchain dans les actes de contractualisation et de gestion des sinistres, éventuellement au travers d’objets connectés.

Depuis le début de l’année, nous proposons une offre NovaCare destinée à l’industrialisation des programmes de prévention santé. L’exploration de ce nouveau domaine qu’est la prévention nous a amené à avoir une nouvelle lecture de cette technologie et d’étendre ses usages.

Notamment, dans ce cadre, les « smart contracts » pourraient avoir ici un usage particulièrement pertinent. Face à un risque identifié et une action de prévention préconisée, il serait envisageable de digitaliser l’objectif sous-jacent à cette action sous forme de « smart contract ». La satisfaction de ce contrat pourrait conduire à des gains dématérialisables pour l’assuré lui même dans une Blockchain partagée avec les partenaires de l’assureur.

Nous avons là, un usage très concret de la Blockchain que nous pouvons mettre en œuvre pour le compte d’un organisme complémentaire innovant, désireux de s’investir dans une offre de prévention à destination de ses assurés.

Si vous vous considérez comme tel, que vous avez un projet à court ou moyen terme, pourquoi ne pas en discuter ensemble ?

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Santé 2017 : La prévention en point de mire

Le mercredi 15 mars, nous étions présents à la Maison de la Mutualité dans le V ème arrondissement de Paris, où avait lieu la journée de clôture de la Semaine de la Mutualité, organisée par la FDPM (Fédération Diversité Proximité Mutualiste). Pour rappel, cette fédération mutualiste, sous la présidence de Jean-Louis Span, a pour rôle de fédérer les petites et moyennes mutuelles, et redonner vie aux valeurs de la mutualité. Pour clôturer cette semaine, la FDPM a invité les représentants des candidats de la Présidentielle de 2017 à s’exprimer sur le plan santé de leurs candidats, mais également sur les mesures qu’ils veulent entreprendre pour les mutuelles de proximité. Dans son discours de clôture, le président regrette le manque d’intérêt des candidats porté aux petites et moyennes mutuelles, acteurs essentiels du tissu social et représentants, selon lui, de l’esprit mutualiste aux origines de la création de la sécurité sociale.

Cependant, certains enseignements sont à prendre en considération durant cette journée. Notamment, si les programmes exposés ont bien entendu des différences sur les moyens à mettre en œuvre, tous ont trouvé une concordance sur la nécessité de placer la prévention au coeur de l’action commune de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Comme le souligne Olivier Véran, représentant d’Emmanuel Macron, « la santé est un enjeu majeur des Présidentielles et c’est tant mieux ». Des pathologies découvertes plus tôt, ce sont des chances de guérisons plus rapides, mais c’est bien avant tout une population en bonne santé. Pour Aflred Spira, représentant de Benoit Hamon « les gens en bonne santé sont heureux et peuvent travailler ». La prévention et la santé sont primordiales et ont des répercussions sur l’emploi et donc la productivité du pays. Eric Woerth, représentant de François Fillon, propose tous les deux ans d’instituer une consultation de prévention chez son médecin traitant. Enfin , Mickael Ehrminger, représentant de Marine Le Pen, souhaite renforcer les plans « cancer » et « Alzheimer » et créer un plan de lutte.

Il est clair que la santé et la prévention sont des sujets majeurs de cette campagne Présidentielle. Les différents partis ont pris des engagements en terme de budget et s’accordent à accroitre les dépenses dans le domaine. A l’heure du « selfcare », la prévention est donc un vrai enjeu pour les complémentaires de demain. D’autant plus que certaines commencent à comprendre qu’il existe une logique économique derrière ces offres, notamment dans le cadre des contrats collectifs : Réduire l’absentéisme et les arrêts maladie par une prévention ciblée est un argument qui suscite l’écoute des dirigeants de PME, cibles des complémentaires en conquête de marché. Toutefois, chaque complémentaire doit se positionner face à ce défi avec une offre qui la différencie de ses concurrentes. Nous pouvons les accompagner avec des outils qui leur permettront d’industrialiser leur démarche de prévention, sans perdre leur identité.

Découvrez notre offre NovaCare pour des programmes d’accompagnement de vos assurés.

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TPG : Les complémentaires font le nécessaire

Le site tpcomplémentaire.fr est en ligne. Ce site dédié aux professionnels de santé donne l’accès aux praticiens de signer un contrat unique de tiers payant avec l’ensemble des organismes complémentaires.

La généralisation du tiers-payant mesure phare de la loi santé de Marisol Touraine entre en vigueur dès cette année avec un calendrier d’actions marqué par plusieurs étapes. La première, applicable depuis le 1er janvier 2017, permet aux femmes enceintes et aux personnes souffrant d’une affectation de longue durée de bénéficier du tiers payant. Différentes étapes sont attendues cette année et tendent vers une date butoir : le 30 novembre 2017 avec le tiers payant généralisé, un droit effectif pour tous les Français.

L’association Inter-AMC créée en juin 2015, regroupe les plus « grandes » fédérations de complémentaires santé et leurs partenaires opérateurs de tiers-payant. Son objet est de proposer un système technique cohérent pour répondre aux attentes exprimées par les professionnels de santé en termes de démarches administratives et de sécurisation de leur tiers-payant.
Le portail de contractualisation est la pierre angulaire de ce dispositif car il permet au professionnel de santé en une seule demande, de signer une convention unique avec 140 complémentaires santé qui regroupent 90 % de la population française. Une convention qui est adaptable à la quasi-totalité des professionnels : médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, podologues … Une réponse logique à la généralisation du tiers payant et des craintes des praticiens.

Depuis le lancement de ce portail le 16 janvier, ce sont plus de 7000 professionnels qui se sont conventionnés. Chez certains d’entre eux, l’idée d’un tiers-payant progresse, pour d’autres l’avis est plus mitigé, notamment pour les médecins généralistes. Ils sont 52 840 médecins en France mais peuvent-ils faire face à l’attente d’un patient sur neuf ? Vraisemblablement pas.
Ce portail, avec la quasi-totalité des organismes complémentaires est une preuve que le mouvement du tiers-payant généralisé est bel et bien lancé. Faire machine arrière n’a plus l’air d’être une si mince affaire.

Après cette première étape de réunification de la part des complémentaires, la deuxième étape sera de lever le frein idéologique du tiers-payant généralisé chez les médecins. Toutefois, nous voyons mal comment 52 840 professionnels de santé pourront résister aux attentes de plusieurs millions d’assurés qui sont prêts à faire jouer la concurrence. Dans ce cas, si le dossier médical partagé voyait enfin le jour, il pourrait lever le frein supplémentaire dans la liberté du choix de son médecin et ainsi précipiter ce mouvement. A moins que les médecins anticipent comme les pharmaciens à leur époque cette tendance de société au travers d’opérateurs dédiés à leur profession. A l’heure de la télémédecine et du selfcare, les positions de principes semblent de plus en plus fragiles.
C’est sans doute sur ces points que vont devoir travailler les assureurs complémentaires et plus particulièrement les opérateurs de tiers-payant avant la date fatidique du 30 novembre : le tiers-payant un droit effectif pour tous.

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Vous êtes un assureur complémentaire ? Inscrivez-vous sur notre groupe LinkedIn Tiers-Payant Santé et bénéficiez des dernières actualités concernant le tiers-payant généralisé.

Le tiers-payant généralisé, mesure-phare du PLFSS 2016 est présenté par le gouvernement comme une avancée sociale majeure. Il est attendu par tous les Français. Derrière cet effet d’annonce, des obligations s’imposeront à toutes les complémentaires santé à partir du 1er janvier 2017.

Mais à l’aube des élections présidentielles de 2017, des questions subsistent, des candidats se sont montrés réticents sur ce sujet, qu’en sera-t-il s’il y a une alternance gouvernementale ?

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Vous êtes un acteur du monde de l’assurance ? Vous n’avez sans doutes pas du passer à coté du phénomène BlockChain. Elle est souvent présentée comme une technologie disruptive, qui pourrait à terme bouleverser les modèles d’assurance traditionnels. Progexia en tant qu’acteur technologique dédié au monde de l’assurance, nous ne pouvions pas ignorer ce phénomène.

La sécurité des données et des transactions est un sujet majeur pour les acteurs du secteur de l’assurance et de la santé. Toutefois la réponse Blockchain est difficile à appréhender et expliquer.

Afin de vous simplifier l’accès à ces concepts, Progexia vous propose de répondre de manière synthétique et concrète à ces questions dans le cadre d’une conférence ligne d’une vingtaine de minutes sur la plateforme Webikeo. Pour vous répondre, nous nous sommes rapprochés d’une spécialise Blockchain dites « privés »pour donner des éléments de réponses complémentaires.

Date : Jeudi 6 octobre 13h

Durée 30 min

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C’est la rentrée aussi chez Progexia !

Progexia prépare une rentrée des plus studieuse : nouveau site internet et de nouvelles offres avec la nouvelle réglementation du tiers payant généralisé pour les acteurs complémentaires santé, rien que cela !

En cette rentrée nous mettons à l’honneur nos collaborateurs qui contribuent chaque jour à l’expansion de Progexia.

Prochainement vous pourrez découvrir leurs profils sur notre site internet. En attendant voici un petit aperçu avec traditionnelle photo de classe.

Crédit photo :©François-Xavier Prévot, Photographe Marseille

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