The incredible challenge of the generalized Third Party Payer

The incredible challenge of the generalized Third Party Payer

L’argus de l’assurance vient d’officialiser ce jour (lien vers l’article) la publication de la norme IDB, censée répondre à tous les maux et les revendications des professionnels de santé. De quoi parle t’on ?  Ce nouveau système a t’il sérieusement une chance de s’imposer ? En tant que dirigeant de Progexia, acteur historique de la dématérialisation des droits santé, je vous propose d’esquisser une réponse à ces questions.

Le rapport conjoint du 19 février 2016 remis au gouvernement par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire esquisse les contours d’un futur système résultant de la concertation des acteurs du régime obligatoire (pour les néophyte, la sécurité sociale) et du régime complémentaire (les assureurs, institutions de prévoyance et mutuelles).

Ce rapport, voulu par  Marissol Tourraine, ministre de la santé, répond à la fois à la crainte des complémentaires de retourner à un système de tiers-payant coordonné qui les replaceraient dans une position de payeur aveugle derrière la sécu et à une frilosité du régime obligatoire de devoir devenir payeur unique en prenant à sa charge la complexe relation avec le monde hétérogène des complémentaires.

Dans la foulée une association, dénommée interAMC, a été créée à l’initiative des fédérations de complémentaires (FNMF,CTIP,FFA ex-FFSA). L’objet de cette association est notamment la définition du futur système censé répondre aux inquiétudes des médecins. Elle a été créée sous l’œil dubitatif voire franchement hostile des opérateurs de tiers-payant qui voient dans le futur système une limitation de leurs prérogatives (donc de leur chiffre d’affaire).

De son côté le monde de la médecine libérale ignore tout simplement la démarche des complémentaires et martèle à qui veut l’entendre son opposition farouche au tiers-payant notamment pour des questions idéologiques et de lourdeurs administratives (plusieurs articles on été relayés sur le sujet dans notre groupe Tiers-Payant Santé, nous n’y reviendrons pas).

Bien entendu, la digitalisation des droits et la sécurisation des transactions tiers-payant n’est pas un sujet nouveau : nous en avons l’expérience en déployant une solution de carte à puce dans les DOM, solution qui couvre un assuré sur trois dans les départements d’outre-mer. Ce système, toujours en service, a permis de démontrer à la fois que des solutions alternatives pouvaient exister mais aussi que le tiers-payant généralisé, s’il est une avancée attendue par les assurés, est un déploiement complexe, même s’il est difficile de faire marche arrière face à un progrès social.

Depuis 2006 nous militons donc pour la coordination des acteurs car nous pensons que la question centrale du déploiement d’un système n’est pas dans le support mais dans l’adoption de ce système par un maximum de complémentaires.

Seulement voilà : Comme toujours en France, les guerres de chapelles ralentissent l’avancée de dossiers stratégiques pour la modernisation de notre système de santé. Car, à bien y regarder, nos voisins européens du nord ont depuis longtemps réglés la question de la gestion des droits en adoptant des supports digitaux normalisés, résultant de la concertation des acteurs.

L’« Union sacrée » des différentes fédérations de complémentaires est donc, de ce point de vue un premier pas que l’on ne peut que saluer.

C’est pour ces raisons que Progexia adhère pour sa part à cette association depuis le mois de mars pour amener sa compétence et son expérience dans les travaux en cours, dans un but constructif.

Quel est donc ce futur système ?

Concrètement l’association interAMC a défini le fonctionnement du futur système, au travers d’un ensemble de cahiers des charge téléchageables sur le site http://www.complementairesante.fr/ . Ce système comprendra 4 volets :

  • Un portail de contractualisation qui permet à un professionnel de santé de se conventionner avec l’association, mandatée par les mutuelles. Cette simple démarche est un coup sévère pour les opérateurs de tiers-payant qui vendent aux AMC leur réseau et leur conventionnement existant.
  • L’annuaire AMC qui permet aux professionnels de santé de récupérer les données techniques nécessaires à la connexion avec le S.I. de l’AMC.
  • Un système d’acquisition des droits, censé remplacer à terme la fameuse carte santé et normaliser le processus de prise en charge. Ce système s’articule autour de la fameuse norme IDB (informations de droits bénéficiaires) et de la norme CLC (calcul complémentaire) qui permettront aux professionnels de santé de récupérer les droits tiers-payant et son niveau de couverture de son patient directement sur son poste de travail.
  • La normalisation des références de paiement. Cette normalisation basée sur les normes de facturation SESAM-Vitale existantes a pour objectif de permettre un rapprochement bancaire simplifié pour le praticien, en lui évitant un pointage manuel de ses paiements.

L’ensemble du système se veut intégrer au poste du professionnel de santé, l’acquisition des informations se faisant donc directement sur son poste de travail, de manière automatique. Pour mener à bien son projet, l’association interAMC a usée de son poids politique pour s’assurer d’une intégration rapide en usant des services du GIE SESAM-Vitale (dont les fédérations de complémentaires sont membres) pour assurer la relation avec les éditeurs dans le cadre d’un agrément unifié AMO + AMC.

De notre point de vue, le système technique répond donc aux attentes des professionnels de santé. De plus, il est techniquement cohérent (sous condition d’un réseau internet disponible partout et fiable, cf. notre expérience terrain).

Toutes les conditions sont donc réunies pour un déploiement efficace.

Cela va-t-il suffire pour généraliser le tiers-payant ?

Malgré tout, dans notre fief Gaulois, cela n’est pas encore acquis. Pourquoi ? Parce que ce système est à ce jour boudé voir rejeté par ses futurs utilisateurs.

En effet, les médecins refusent toujours le tiers-payant et n’ont, à ce jour, aucune obligation de le pratiquer sur la part complémentaire. Car force est de constater que peu de médecins pratiquaient le tiers-payant aujourd’hui. Au mieux (et sous la contrainte de pénalités financières), ils utilisent votre carte vitale pour vous dispenser de l’envoi de votre feuille de soin.

Or, si nous reprenons l’historique de SESAM-Vitale, pour ces mêmes médecins, la sécurité sociale a dû, au début des années 2000, financer presque entièrement leur système informatique pour les inciter à utiliser le système Vitale et faire des feuilles de soins électroniques. Des moyens hors de portée des complémentaires si les médecins demandaient un subside pour l’achat de la nouvelle version de leur logiciel intégrant IDB.

Marissol Touraine cherche donc à les inciter à pratiquer les tiers-payant une première étape étant de les y obliger en 2017 pour les assurés pris en charge à 100% par le régime obligatoire. Le tiers payant complémentaire, reste facultatif.

De plus, pour complexifier les choses, plusieurs candidats républicains à la primaire (dont Nicolas Sarkozy et François Fillon) ont  déclarés qu’ils lèveraient s’ils étaient élus, l’obligation pour les médecins de pratiquer le tiers-payant. En effet, les médecins consituent une manne électorale pour ce parti qui souhaite les amadouer. Dans tous les cas, en cas d’alternance ceci ne va pas simplifier le déploiement.

Pour finir, sur le front des éditeurs de logiciels de médecins, un seul s’est déclaré à ce jour candidat pour l’implémentation d’IDB, donc tant bien même qu’un médecin voudrait acquérir les droits automatiquement sur son poste de travail, il ne pourrait le faire, faute de logiciels adaptés.

Faut-il pour autant enterrer le système ?

Non, nous ne le pensons pas. Car notre expérience montre qu’un tel changement, dans un pays comme le notre prendra des années. Nous pensons même que ce système est le meilleur candidat pour une généralisation (car sinon nous n’aurions pas participé activement aux travaux de l’association) et ce, pour plusieurs raisons :

  • Il répond à un besoin fondamental des complémentaires (la carte papier est un vestige du passé et elle devra disparaître) et des assurés (qui souhaitent une prise en charge étendue des soins).
  • Il bénéficie du soutien des fédérations de complémentaires et de plusieurs acteurs majeurs du secteur (MGEN, Harmonie et d’autres …)
  • Il est techniquement cohérent
  • Il peut également s’appliquer, avec peu de modifications, aux autres catégories de professionnels qui font déjà du tiers-payant et qui verront dans ce système une simplification de leur démarche. Du côté de l’interAMC, je pense qu’il serait effectivement utile de déployer ce système pour ces professions afin d’en créer un premier niveau d’usage.

Par contre, notre expérience nous oblige à rester pragmatique : les assurés ne pourront pas avoir un service de tiers-payant opérationnel avant 2018 ou 2019, et il n’est pas sûr que les médecins adhère d’ici là au dispositif.

Alors que faire ?

Le tiers-payant généralisé doit être, selon nous l’opportunité d’une différentiation pour les complémentaires, du fait de la visibilité qu’il représente pour leurs assurés. Nuls doutes qu’une mutuelle qui ne le proposera pas en 2018 sera considéré comme hors-course.

Au delà des obligation réglementaires (qui peuvent être contournées via d’autres systèmes) il est important de se positionner.

Mais, pour palier à ses faiblesses, il est important de le coupler le futur système avec des systèmes alternatifs et immédiatement utilisables tels que les cartes de tiers-paiement.

Bien évidemment nous proposons ces deux offres au sein de Progexia : nous avons anticipé cette évolution car c’est la base de notre métier. J’invite donc les organismes complémentaires innovants à nous rejoindre et nous laisser un petit mot sur notre site pour continuer la discussion sur ce bien vaste sujet !

Jean-Louis LESIEUR
Président de Progexia